בוררות בסכסוכי ביטוח: דחיית כיסוי, ביטוח חסר, אובדן רווחים ושיבוב
בוררות בסכסוכי ביטוח מתאימה בעיקר לפוליסות עסקיות, שבהן המחלוקת היא על שמאות, על היקף הכיסוי ועל חישוב אובדן רווחים. היתרון הוא מכריע שמבין פוליסה ודוח שמאי. שתי נקודות קריטיות: בלי התניה מפורשת הבורר אינו כפוף לדין המהותי, ובפוליסה צרכנית תניית בוררות שנוסחה בידי המבטח עלולה להיבחן כתנאי מקפח. מומלץ לקבוע בתניה כפיפות לדין, חובת הנמקה ומנגנון מינוי ניטרלי.
מחסן של יבואן נשרף בלילה. למחרת בבוקר הגיע שמאי מטעם חברת הביטוח, צילם, ביקש מסמכים וקבע פגישה. כעבור חמישה חודשים הגיעה תשובה: הכיסוי מוכר בחלקו, שווי המלאי שנקבע נמוך בהרבה ממה שהעסק הצהיר עליו, ורכיב אובדן הרווחים נדחה בטענה שלא הוכח המחזור שנמנע. בינתיים הבנק דורש תשלומים והלקוחות עברו למתחרים.
שלוש דרכים פתוחות. להסכים לסכום שהוצע, להגיש תביעה בבית משפט, או להסכים עם המבטח על בורר. הדרך השלישית פחות מוכרת לבעלי עסקים, והיא לא תמיד עדיפה. כדאי להבין מתי היא כן.
ארבע משפחות של סכסוכי ביטוח עסקי
דחיית כיסוי. המבטח טוען שהאירוע אינו נכנס להגדרת מקרה הביטוח, שחל חריג בפוליסה, שהמבוטח לא קיים תנאי מוקדם כמו מערכת גילוי אש תקינה, או שהיה פגם בגילוי בשלב ההצעה. זו המחלוקת החריפה ביותר, כי היא בשאלת הכול או לא כלום.
ביטוח חסר. העסק ביטח מלאי בשווי מסוים, בפועל היה במחסן שווי גבוה יותר, והמבטח מפעיל מנגנון יחסיות ומשלם חלק מן הנזק. הוויכוח כאן הוא שמאי במהותו: מה היה השווי האמיתי במועד האירוע, איך מודדים אותו, ולפי איזו שיטת הערכה.
אובדן רווחים. הרכיב שמייצר את המחלוקות הקשות ביותר, מפני שהוא עוסק בעולם שלא התרחש. כמה היה העסק מוכר אילולא נסגר, מהי תקופת השיפוי, אילו הוצאות נחסכו, והאם הירידה במחזור נובעת מהאירוע או מהשוק. שאלות אלה נבנות מספרי הנהלת חשבונות, ולא מסעיפי חוק.
שיבוב. המבטח שילם, ועכשיו הוא נכנס לנעלי המבוטח ותובע את מי שגרם לנזק: ספק, קבלן, מוביל או יצרן. כאן המבוטח לעיתים אינו הצד המרכזי כלל, אבל התוצאה משפיעה עליו, למשל בשאלת ההשתתפות העצמית וביחסיו העסקיים עם אותו ספק.
| סוג המחלוקת | מה באמת שנוי במחלוקת | סוג המכריע המתאים | מה חייב להופיע בתניה |
|---|---|---|---|
| דחיית כיסוי | פרשנות הפוליסה, תחולת חריג, הפרת תנאי מוקדם | משפטן עם רקע בביטוח | כפיפות לדין המהותי וחובת הנמקה |
| ביטוח חסר | שווי הנכס או המלאי במועד האירוע | שמאי או בורר עם סמכות למנות שמאי | סמכות מינוי מומחה וקביעת שיטת הערכה |
| אובדן רווחים | מחזור היפותטי, תקופת שיפוי, הוצאות שנחסכו | רואה חשבון או כלכלן | סמכות לדרוש ספרי חשבונות ולמנות מומחה |
| שיבוב מול צד שלישי | אחריות הגורם המזיק והיקף הנזק | לפי סוג האירוע | בדיקה איזו תניה חלה על היחסים עם אותו צד |
| גובה ההשתתפות העצמית והקיזוזים | חישוב ויישום נוסחאות הפוליסה | מומחה חשבונאי או בורר יחיד | סמכות לפסק ביניים לשחרור הסכום שאינו במחלוקת |
הפער בין מבטח לעסק, ומה הבוררות עושה לו
מול העסק עומד שחקן חוזר. חברת הביטוח מנהלת אלפי תיקים בשנה, יש לה מחלקת תביעות, שמאים קבועים ועורכי דין שראו את הטענה הזאת מאה פעם. העסק מנהל תיק אחד בחייו, וגם אותו בזמן שהוא מנסה לחזור לפעילות. הפער הזה אינו משפטי אלא מבני, והוא קיים גם בבית משפט.
הבוררות משנה שלושה דברים בפער הזה, שניים לטובה ואחד לרעה.
לטובה: אין אגרה יחסית לשווי התביעה. תביעה אזרחית רגילה נושאת אגרה של כשני וחצי אחוזים משווי התביעה, בשני שיעורים, כך שתביעת אובדן רווחים של עשרה מיליון שקל מתחילה בעלות פתיחה כבדה. בבוררות אין רכיב כזה. לטובה גם זהות המכריע: אפשר לבחור מי שיודע לקרוא דוח שמאי ולא רק כתב טענות.
לרעה: שכר הבורר מתחלק בין הצדדים, ולכן הוא מכביד יחסית יותר על הצד הקטן. תעריף שעתי של מוסד בוררות נקוב לרוב לשעה מכל צד, כך שהעלות האפקטיבית לשעת בורר כפולה. התעריפים מתעדכנים ויש לאמת אותם מול המוסד לפני החתימה. עסק שמנהל תזרים מתוח צריך לחשב את זה מראש, ולשקול הוראה בתניה שמאפשרת לבורר להטיל את מלוא ההוצאות על מי שהפסיד.
השמאי, המומחה והבורר: שלושה תפקידים שמבלבלים ביניהם
השמאי שהגיע למחסן ביום שאחרי השריפה פועל עבור מי ששכר אותו. הדוח שלו הוא מסמך מקצועי, אבל מבחינה דיונית הוא עמדה של צד. גם השמאי שהמבוטח שוכר מטעמו הוא עמדה של צד. שני דוחות שאינם מסכימים אינם מכריעים דבר.
המומחה מטעם הבורר הוא יצור אחר. פרט (יב) לתוספת הראשונה לחוק הבוררות מסמיך את הבורר למנות מומחה, מחייב למסור לצדדים העתק מחוות הדעת, ומקנה להם זכות להתנגד לה ולחקור עליה. זה ההבדל בין ראיה של צד לבין חוות דעת שנכנסת להליך בדלת הראשית. בתיקי ביטוח זהו לרוב הרגע שבו התיק נסגר, כי מרגע שיש הערכה ניטרלית לשווי או למחזור, המרחק בין הצדדים מצטמצם. הרחבה במאמר על מומחים בבוררות.
שאלה נפרדת היא האם בכלל צריך בוררות מלאה. כשהמחלוקת היחידה היא שווי מלאי או חישוב תקופת שיפוי, אפשר למסור אותה למומחה מכריע בהליך של שבועות במקום להליך ראייתי מלא. הסיווג נקבע לפי מהות ההסדר ולא לפי הכותרת שנתתם לו, ולכן כדאי לכתוב במפורש איזה משני המסלולים בחרתם. אם רציתם פסק בוררות שניתן לאשר ולאכוף, אמרו זאת.
הבורר אינו כפוף לדין, אלא אם כתבתם אחרת
זו הנקודה שהכי הרבה מבוטחים מפספסים. פרט (יד) לתוספת הראשונה קובע שהבורר יפעל בדרך הנראית לו מועילה ביותר להכרעה צודקת ומהירה, יפסוק לפי מיטב שפיטתו, ואינו קשור בדין המהותי, בדיני הראיות או בסדרי הדין הנוהגים בבתי המשפט. ההוראה חלה כברירת מחדל, אלא אם הצדדים התנו אחרת.
בסכסוך ביטוחי המשמעות חדה. כל מה שהמבוטח מכיר ככללי פרשנות של פוליסה הוא ברירת מחדל של בית משפט, לא של בורר. בורר שאינו כפוף לדין רשאי להגיע לתוצאה אחרת, ופסק כזה לא יבוטל רק משום שנפלה בו טעות בדין. עילות הביטול הן רשימה סגורה המתפרשת בצמצום, ובית המשפט אינו יושב כערכאת ערעור על הבורר.
המסקנה המעשית פשוטה. אם חשוב לך שהדין יחול, תכתוב את זה בתניית הבוררות, יחד עם חובת הנמקה. בלי הנמקה אין בסיס לביקורת, וגם מסלול הערעור ברשות לבית המשפט לפי סעיף 29ב לחוק אינו זמין מעשית. ראו התוספת הראשונה לחוק הבוררות ואת המדריך לתניית בוררות בחוזה מסחרי.
איפה זה נהיה רגיש: פוליסה כחוזה אחיד
פוליסת ביטוח היא דוגמה קלאסית לחוזה שנוסח מראש בידי צד אחד ומוצע לרבים. סעיף 4 לחוק החוזים האחידים, התשמ"ג-1982 מונה רשימה של חזקות קיפוח, ואחת מהן נוגעת לתנאי המחייב מסירת סכסוך לבוררות כאשר לספק יש יתרון בקביעת זהות הבורר או מקום הבוררות.
שימו לב לניסוח המדויק. תניית בוררות אינה תניה מקפחת כשלעצמה. החזקה קמה כשיש לספק יתרון בעיצוב הפורום, כלומר כשהוא בוחר את הבורר, את הכללים או את המקום. תניה שמפנה למוסד ניטרלי, עם מנגנון מינוי שאינו בשליטת המבטח, נמצאת במקום אחר לגמרי.
יש לומר בבירור מה לא נבדק. בבסיסי הידע שעליהם נשען מאמר זה לא אותרה הוראה ייעודית בחוק חוזה הביטוח, התשמ"א-1981, המגבילה תניות בוררות בפוליסות. לכן אין לקרוא את הפסקה הזאת כאיסור סטטוטורי אלא כשאלת הגינות שנבחנת לפי דיני החוזים האחידים. הרחבה במאמר על תניית בוררות בחוזה אחיד.
נקודה מעשית נוספת: הפנייה לבית הדין לחוזים אחידים אינה פתוחה בפני הלקוח הפרטי, אלא שמורה לגורמים כמו היועץ המשפטי לממשלה והמועצה הישראלית לצרכנות. לקוח פרטי מעלה טענת קיפוח כטענת הגנה בתוך ההליך עצמו. בפוליסות עסקיות בין צדדים מתוחכמים המשקל של הטענה הזאת נמוך יותר, וזה בדיוק ההבדל בין ביטוח עסקי לביטוח צרכני.
מתי דווקא לא למהר לבוררות
שלושה מצבים. הראשון הוא צורך בסעד דחוף. בורר אינו נותן צו במעמד צד אחד, אין לו סמכות כלפי צדדים שלישיים כמו בנק או רשם, ואין לו כלי ביזיון. הכתובת היא בית המשפט לפי סעיף 16(א)(5) לחוק, ולפי סעיף 16(ב) גם הבורר עצמו רשאי להגיש את הבקשה. פירוט בסעדים זמניים בבוררות.
השני הוא ריבוי צדדים. אירוע ביטוחי אחד מייצר לעיתים ארבעה מעגלים: המבוטח, המבטח, מבטח המשנה והצד שגרם לנזק. אם לא כולם כבולים לאותה תניה, הסכסוך יתפצל לשני הליכים שיכולים להגיע לשתי תוצאות על אותה עובדה.
השלישי הוא מצב שבו העסק מעוניין דווקא בהכרעה פומבית שתשמש אותו מול מבטחים אחרים. בוררות אינה פומבית בפועל, אך חשוב לדעת שחוק הבוררות אינו קובע חיסיון, וגם שהליך אישור או ביטול של הפסק בבית המשפט הוא הליך פומבי.
ניסוח התניה בהסכם ביטוח עסקי
- היקף רחב. כל מחלוקת הנובעת מהפוליסה או הקשורה אליה, לרבות חבות, היקף כיסוי, שיעור התגמולים, אובדן רווחים והשתתפות עצמית.
- מנגנון מינוי ניטרלי. לא שם של בורר ולא רשימה של המבטח, אלא מוסד או גורם שלישי שימנה. זו ההוראה שמנטרלת את טענת הקיפוח וגם את חשש ההטיה.
- כישורי הבורר לפי סוג המחלוקת. שמאי לשווי, רואה חשבון לאובדן רווחים, משפטן לשאלות כיסוי וחריגים.
- כפיפות לדין המהותי הישראלי וחובת הנמקה. שתי שורות שמונעות פסק שאין דרך לבדוק אותו.
- סמכות למנות מומחה מטעם הבורר ולקבוע את שיטת ההערכה מראש, כדי לא לפתוח את הוויכוח הזה בשלב הראיות.
- פסק ביניים. הוראה מפורשת שמאפשרת לשחרר את חלק התגמולים שאינו שנוי במחלוקת ממשית, בזמן שהיתר מתברר. בעסק שנפגע, תזרים חשוב לא פחות מהתוצאה הסופית.
- לוח זמנים. אם לא נכתב אחרת חלה ברירת המחדל של שלושה חודשים בתוספת הארכה של שלושה חודשים, והארכות נוספות שכיחות.
- שמירת הזכות לסעד זמני בבית המשפט וסעיף סודיות מפורש עם סנקציה.
מה לעשות עכשיו
- הוציאו את הפוליסה ובדקו אם יש בה סעיף יישוב סכסוכים, ומי בוחר את הבורר לפיו.
- אם המחלוקת כבר פרצה ואין תניה, שקלו להציע למבטח שטר בוררין ממוקד לשאלה אחת, למשל שווי בלבד.
- הפרידו בין הרכיב שאינו שנוי במחלוקת לבין הרכיב השנוי, ודרשו תשלום של הראשון בלי קשר להליך.
- אספו את המסמכים שמבססים אובדן רווחים לפני שהזיכרון והספרים מתפזרים: דוחות מחזור, הזמנות שבוטלו, התכתבות עם לקוחות.
- לפני חתימה על כל הסכם בוררות, ודאו שכתוב בו כפיפות לדין וחובת הנמקה.
- בדקו האם מי שגרם לנזק כבול לתניה כלשהי מולכם, לפני שאתם בונים אסטרטגיה של שיבוב.
האמור לעיל הוא מידע כללי בלבד, אינו מהווה ייעוץ משפטי, אינו מתייחס לפוליסה או לסכסוך מסוימים ואינו יוצר יחסי עורך דין ולקוח. משרד דוניץ ושות' ברעננה עוסק בבוררות עסקית ובליווי מחלוקות מסחריות.
שאלות ותשובות
חברת הביטוח דחתה את התביעה. אפשר לפנות לבוררות במקום לבית משפט?
מה היתרון של בורר על פני שופט בתיק ביטוח?
אני עסק קטן מול חברת ביטוח גדולה. הבוררות לא מחלישה אותי?
הבורר חייב לפסוק לפי דיני הביטוח?
מה ההבדל בין שמאי מטעם המבטח לבין מומחה מטעם הבורר?
תניית בוררות בפוליסה של לקוח פרטי תקפה?
אפשר לצרף לבוררות את הצד שגרם לנזק?
כמה זמן לוקחת בוררות ביטוחית?
שוקלים בוררות או שכבר נמצאים בתוכה?
עו״ד דב (דובי) דוניץ ומשרד דוניץ ושות׳ עורכי דין מלווים חברות ובעלי עסקים בניסוח תניות בוררות, בניהול הליכי בוררות ובהליכי אישור וביטול של פסקי בוררות.
לפנייה ראשונית